Giấy Xác Nhận Thông Tin Người Giám Hộ

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM

Độc lập - Tự do - Hạnh phúc

............, ngày ........ tháng ........ năm ........

ĐƠN ĐỀ NGHỊ XÁC NHẬN THÔNG TIN

VỀ NGƯỜI GIÁM HỘ

Kính gửi: ................................................................................................................

Tôi là: ......................................................................................................................

Ngày sinh: ............

Số định danh cá nhân/CCCD hoặc giấy tờ hợp lệ: ............

Nơi cư trú: ............

Tôi đề nghị cơ quan có thẩm quyền xem xét, xác nhận/ghi nhận thông tin về việc giám hộ đối với người được giám hộ sau đây:

Họ và tên người được giám hộ: ............

Ngày sinh: ............

Số định danh cá nhân/giấy tờ hợp lệ (nếu có): ............

Nơi cư trú: ............

Quan hệ với người đề nghị: ............

Căn cứ xác lập việc giám hộ (quyết định/văn bản/giấy tờ liên quan): ............

................................................................................................

Lý do và mục đích đề nghị:  ............

................................................................................................

Tôi cam đoan thông tin kê khai là đúng sự thật và chịu trách nhiệm về nội dung cung cấp. Tôi hiểu rằng việc xác định tư cách người giám hộ và cấp giấy tờ (nếu thuộc thẩm quyền) do cơ quan có thẩm quyền thực hiện theo pháp luật.

NGƯỜI ĐỀ NGHỊ

(Ký, ghi rõ họ tên)

........................................................

PHẦN DÀNH CHO CƠ QUAN CÓ THẨM QUYỀN (NẾU CÓ)

(Ghi nội dung xử lý theo thẩm quyền; ký, ghi rõ họ tên và đóng dấu nếu pháp luật quy định)

........................................................